Contribution à l'anatomie pathologique de la maladie de Basedow

ARCHIVES

DE

MÉDECINE EXPÉRIMENTALE

ET

D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE

PUBLIEES

Sous la direction de M. CHARCOT

PAR MM.

GRANCHER, LÉPINE, STRAUS, JOFFROY

EXTRAIT

Contribution à l'anatomie pathologique de la maladie
de Basedow ; par A. Joffroy et Ch. Achai

lRD.

(Arch. de Médecine expérim. et d'Anatomie pathol.
N° 6 — 1er Novembre 1893.)

PARIS

G. MA S SON, ÉDITEUR

120, UOULEVARD SAINT - GERMAIN

JOFFROY, rue de Rivoli, 186

CONDITIONS DE LA PUBLICATION

Les Archives] de Médecine expérimentale et d'Anatomie
pathologique paraissent tous les deux mois et forment chaque année
un volume d'environ 700 pages avec planches noires et en couleurs.

PRIX DE L'ABONNEMENT ANNUEL

Paris, 24 fr. — Départements, 25 fr. — Union Postale, 26 fr.

Les Abonnés aux Archives de Physiologie normale

et pathologique ont droit à une réduction de 2 francs sur
le prix de l'abonnement,

Les Auteurs des mémoires reçoivent gratuitement 50 exem-
plaires à part de leurs mémoires. Ils peuvent en faire tirer, à leurs
frais, un nombre plus considérable, après entente préalable avec
l'imprimeur.

Les tirages à part ne peuvent, en aucun cas, être mis dans
le [commerce.

CONTRIBUTION A L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE

DE LA

MALADIE DE BASEDOW

Par MM. A. JOFFROY et Ch. ACHARD

Parmi les théories nombreuses auxquelles la pathogénie
de la maladie de Basedow a donné naissance, il n'en est plus
guère que deux qui subsistent : l'une admet l'origine bulbaire
des accidents, l'autre en place le point de départ dans le corps
thyroïde. Toutes deux d'ailleurs ont ceci de commun qu'elles
font intervenir un trouble des fonctions du bulbe pour expli-
quer le mécanisme de la plupart des symptômes. Mais tandis
que pour la première de ces théories, l'intervention du bulbe
est primitive, elle est pour la seconde un phénomène consé-
cutif et en quelque sorte la deuxième étape du processus
morbide.

Quant à déterminer par quel mécanisme se produit l'en-
semble des accidents, — qu'ils procèdent du bulbe ou du
corps thyroïde, — ni l'une ni l'autre théorie ne prétend
sérieusement à l'heure actuelle y parvenir. Les hypothèses
sans doute ne font pas défaut : on a incriminé des troubles
relevant du grand sympathique ou du pneumogastrique, des
modifications des fonctions du corps thyroïde consistant soit
dans une intoxication par une substance nuisible que cet
organe cesserait de détruire, soit dans la privation d'une
substance utile qu'il aurait pour rôle de sécréter à l'état phy-

, . 808 A. JOFFROY ET CH. A Cil A 1(1) .

* ^^cfcfegi(|yfl^|ais aucune^e ces hypothèses n'est actuellement
susceptible cTuiîe ïé^onmbattcTii. La méthode expérimentale
n'a fourni jusqu'à présent aucune solution satisfaisante. Les
lésions nerveuses provoquées dans le bulbe chez les animaux
n'ont reproduit que d'une manière bien imparfaite les troubles
de la maladie de Basedow et n'apprennent rien d'ailleurs sur
le point de départ du processus. D'autre part les expériences
entreprises sur le corps thyroïde, et en particulier les abla-
tions de cet organe, montrent bien qu'il est utile à l'économie,
mais ne fixent nullement le mode précis de ses fonctions.
C'est donc, en somme, à l'observation sur l'homme, à l'obser-
vation anatomo-clinique, qu'il faut encore, pour cette ques-
tion comme pour tant d'autres en médecine, demander les
renseignements les plus sûrs.

D'ailleurs, après une période de tâtonnements et d'insuc-
cès, l'observation s'est engagée, depuis quelque temps sur-
tout, dans la double direction qu'indiquaient les deux théories
fondamentales de la maladie. On a recherché avec grand soin,
grâce aux procédés nouveaux de coloration du tissu nerveux,
l'état du bulbe, et l'on a quelquefois rencontré des altérations
fournissant matière à discussion. On a aussi exploré histolo-
giquement l'état du corps thyroïde et obtenu encore de ce
côté des résultats clignes d'attention.

C'est pour apporter à cette enquête anatomo-clinique
quelques documents de plus que, sans entrer actuellement
dans tout le détail des discussions pathogéniques, nous
publions les faits de maladie de Basedow, suivis d'autopsie,
qu'il nous a été donné de recueillir dans ces dernières années.
Quelques-uns ayant été déjà l'objet de travaux antérieurs,
nous n'en donnerons ici qu'un résumé.

Obs. I. — Élisabeth Dub..., âgée de 52 ans, entrée le 18 novembre
1890, salle Barth, n° 4, à l'infirmerie de la Salpêtrière, dans le service
de M. Joffroy.

Antécédents héréditaires. — Un de ses frères, sa mère, deux tantes
et trois oncles maternels sont morts de tuberculose pulmonaire, ainsi
qu'une tante et un oncle paternels. Son père est mort d'apoplexie.

Antécédents personnels. — Dans son enfance, cette femme a eu plu-
sieurs maladies : croup, rougeole, coqueluche. A 7 ans, elle a commencé

AIUTOMIE PATHOLOGIQUE DE LA MALADIE DE BASEDOW.

809

à avoir des attaques de nerfs, provoquées par la moindre émotion,
annoncées par une aura (sensation de boule, chaleur du visage, batte-
ments aux tempes) et caractérisées par un cri initial, des convulsions
cloniques, l'incurvation du tronc en arc de cercle. A 13 ans, ces attaques
convulsives cessèrent brusquement et furent remplacées par des éva-
nouissements. La malade était fréquemment prise de tremblement.

A l'âge de 9 ans, à la suite d'un choc violent sur la partie inférieure
du rachis, elle ressentit des douleurs longtemps persistantes, et on
remarqua l'apparition d'une scoliose qui s'accentua plus tard.

Réglée à 18 ans seulement, la malade éprouvait fréquemment des
douleurs abdominales aux époques menstruelles. Vers cet âge, à la
suite d'une variole, les attaques de nerfs reparurent. En même temps
se montrèrent des palpitations violentes, qui la firent soigner pendant
deux ans pour une hypertrophie du cœur.

A 30 ans, douleurs articulaires, douleurs rachidiennes fréquentes,
augmentation de la déformation rachidienne, malgré le port de plu-
sieurs appareils, diminution de l'ouïe et de la vue.

Vers l'âge de 36 ans, pendant un séjour en Russie où elle contracta
le typhus, et à la suite d'émotions, de chagrins et de privations de tout
genre, elle éprouva un redoublement de ses douleurs rachidiennes et
en ceinture, et des symptômes de maladie de Basedow apparurent. Elle
dut alors s'aliter pendant vingt-deux mois, et on lui dit qu'elle était
atteinte d'une maladie de la moelle épinière et de goitre exophtal-
mique. C'est à cette époque qu'où commença à lui faire des piqûres de
morphine : rapidement elle devint morphinomane.

D'après les renseignements donnés par la malade, la tuméfaction
thyroïdienne atteignit au côté droit du cou le volume d'une grosse
orange, tandis qu'à gauche elle était encore plus développée : la cir-
conférence du cou mesurait 62 centimètres.

L'exophtalmie suivit une évolution parallèle à celle du goitre : les
yeux devenus énormes ne pouvaient plus être recouverts complètement
parles paupières. Il y eut en outre des troubles oculaires; la malade
voyait trouble comme au travers d'un brouillard ; elle louchait, mais
sans voir double. Ces troubles oculaires ont persisté pendant trois mois.

A cette époque aussi le tremblement était très marqué, au point
d'empêcher la malade d'écrire et de faire aucun travail manuel. Les
palpitations étaient très violentes; on aurait observé à la poinle du
cœur une sorte de tremblement de la paroi thoracique, au dire de la
malade. Elle ajoute qu'il y avait aussi des battements intenses dans la
tumeur thyroïdienne et qu'on avait constaté à l'ophtalmoscope des
battements des vaisseaux rétiniens. Il y eut encore à cette époque des
troubles urinaires et digestifs : rétention d'urine fréquente, vomisse-
ments continus pendant six mois et même trois hématémèses. La sen-
sibilité était aussi très atttinte ; il y eut d'abord une anesthésie générale
portant aussi sur les sens spéciaux, puis de l'hyperesthésie cutanée.

810

A. JOFFROY KT Cil. AC11ARD.

Cette première atteinte de goitre exophtalmique dura deux ans.
Les accidents atteignirent leur summum en quinze mois, puis rétro-
cédèrent graduellement. Le traitement consista dans l'électrisation
et dans les injections interstitielles pratiquées sept ou huit fois dans
les diverses parties du corps thyroïde-. La malade ne peut préciser la
substance injectée ; elle sait seulement qu'on parla de solution arse-
nicale.

Revenue en France, elle n'avait conservé de sa maladie que quel-
ques accès de palpitations bien tolérés, lorsqu'en 1881, sous l'influence
des mêmes causes morales que précédemment, à la suite de chagrins,
une rechute survint. La tuméfaction thyroïdienne acquit le même degré
que la première fois; il en fut de même de l'exophtalmie ; mais les au-
tres troubles oculaires ne se montrèrent pas. La tachycardie fut aussi
intense, mais le tremblement fut très peu accusé. Enfin des attaques
hystériques survinrent presque tous les jours pendant sept ou huit
mois. La malade fut soignée dans le service de M. G. Sée par la digi-
tale, le bromure de potassium, la vératrine et quelques autres médi-
caments.

Le summum des accidents fut atteint en trois mois, puis ils dimi-
nuèrent et disparurent au bout d'un an, sauf la tachycardie qui persista
toujours plus ou moins. En outre, la malade conserva un état de ma-
laise et d'affaiblissement, ainsi que des attaques hystériques.

Peu de temps après, se montrèrent des douleurs articulaires qui
envahirent les quatre membres, rendirent la marche de plus en plus
difficile et réduisirent la malade à un état d'impotence qui la fit entrer
à la Salpêtrière.

État de la malade en 1891. — La malade peut se tenir debout, dans
une altitude fortement voûtée, les mains appuyées sur Je dossier d'une
chaise. Elle peut ainsi avancer à petits pas en poussant la chaise de-
vant elle et en traînant les deux pieds sur le sol, Elle peut, mais avec
difficultés, descendre seule de son lit et y remonter. Au lit, les deux
membres inférieurs, habituellement fléchis, peuvent être mis en exten-
sion assez facilement : ces mouvements provoquent de nombreux cra-
quements articulaires. Les pieds peuvent s'élever à 30 centimètres en-
viron au-dessus du plan du lit. Le réflexe rotulien, aboli à droite, est
très affaibli à gauche. Aux membres supérieurs, la force musculaire est
affaiblie également des deux côtés. Les doigts présentent des nodo-
sités latérales, au niveau des articulations des phalanges avec les
phalangines, et des phalangines avec les phalangettes.

Il n'y a pas d'atrophie musculaire. La sensibilité générale est con-
servée dans ses divers modes; il y a toutefois un retard manifeste de
la perception. Le réflexe cutané plantaire est très accusé.

Le rachis présente une cyphose très accusée, avec une légère dé-
viation scoliotique, occupant la région dorsale^ et formant une courbe
convexe à droite. Au-dessus d'elle, la pression des apophyses épineuses,

ANAT0M1E PATHOLOGIQUE DE LA MALADIE DE BASEDOW. 811

à la région dorso-lombaire, est très douloureuse, et la peau est nota-
blement hyperesthésiée. _

Le cou ne paraît pas volumineux; il mesure 52 centimètres de cir-
conférence au niveau de la saillie du cricoïde. Le corps thyroïde ne
semble pas tuméfié; on y sent par le palper de petits noyaux d'indu-
ration, qui sont, probablement, les vestiges des injections interstitielles.

11 n'y a pas, à proprement parler, d'exophtalmie ; cependant l'œil
droit est un peu plus saillant que le gauche. Pas de paralysie de la
musculature interne et externe de l'œil. La vue est très affaiblie. La
surdité est complète, et c'est par écrit que la malade répond aux ques-
tions qu'on lui pose.

Les battements du cœur sont réguliers, et non accélérés (64 à 66 par
minute); leur fréquence augmente peu (70) après un effort, tel qu'une
tentative de marche. Pas de souffles cardiaques.

Il ne se produit pas de tremblement, même lorsque la malade tient
les mains étendues pendant quelque temps.

Au commencement de mars 1893, la malade présenta les signes
d'une pneumonie irrégulière, dont la résolution se fit mal, et elle suc-
comba le 17 mars.

Autopsie. — Le cerveau est sain; mais son extraction est très diffi-
cile, à cause des nombreuses adhérences de la dure-mère.

La protubérance, le bulbe et la moelle ne présentent aucune lésion
apparente. Le rachis ne présente aucune altération, même au niveau
de la scoliose; les corps vertébraux examinés sur une section longitu-
dinale sont parfaitement sains.

Les reins sont peu volumineux (118 grammes à droite, 120 grammes
à gauche). La rate pèse 240 grammes. Foiemuscade pesant 1 520 grammes.

Le poumon gauche est converti, à sa base, en un bloc d'hépatisa-
tion grise ; le sommet, très adhérent à la paroi thoracique, contient
une caverne grosse comme une pomme.

Le poumon droit, un peu adhérent au sommet, présente quelques
lésions d'emphysème en avant. La base offre l'aspect de la splénisation.

Le cœur, un peu surchargé de graisse, présente une coloration
feuille morte. Sur l'aorte, il y a quelques plaques d'athérome.

Le corps thyroïde est volumineux : il pèse 45 grammes; il est le siège
d'une induration scléreuse dans la plus grande partie de son étendue.
Mais, au milieu du tissu scléreux, on retrouve des portions dont la con-
sistance est normale.

11 a été impossible de retrouver trace de thymus.

L'examen histologique ne montre aucune lésion de la moelle, ni du
bulbe, ni de la -protubérance. Le corps restiforme et le faisceau solitaire
sont normaux des deux côtés.

Les nerfs pneumogastriques sont normaux, si ce n'est un très petit
nombre de tubes dégénérés du côté gauche.

Pas de lésions dans le récurrent gauche.

B1J A. JOFFROY ET CH. ACUARD.

Le grand sympathique, examiné du côté droit, est sain.

Il en est de même du tibial postérieur droit. Le tibial antérieur
droit renferme seulement quelques tubes dégénérés en très petit
nombre.

Le corps thyroïde présente sur les coupes un épaississement marqué
des travées conjonctives : d'où résulte une accentuation très prononcée
de la division en lobules. Par places Je tissu fibreux, très développé,
forme de véritables nœuds.

Parmi les vésicules thyroïdiennes, un assez grand nombre ont un
contenu colloïde, et leurs dimensions sont normales. Beaucoup sont
vides, ou du moins ne renferment pas de masses colloïdes, et possèdent
une bordure cellulaire d'apparence normale. Enfin le plus petit nom-
bre des vésicules est constitué par des amas cellulaires pleins.

Obs. IL — Marie Lar..., âgée de 54 ans, domestique, originaire de
la Nièvre, entrée le 20 février 1889, salle La Rochefoucauld, n° 18, à la
Salpêtrière, dans le service de M. Joffroy.

Antécédents héréditaires. — Le père et une sœur morts de phtisie.

Antécédents personnels. — Scarlatine à 16 ans. Réglée à 13 ans, jus-
qu'à 50 ans. Mariée à 20 ans. Pas de grossesse. Vers l'âge de 28 ans,
elle a été prise de toux quinteuse, avec crachements de sang qui ont
fait craindre l'existence d'une tuberculose pulmonaire.

Vers l'âge de 35 ans survinrent des troubles mentaux, des idées de
tristesse, des idées de persécution, avec hallucinations de la vue, qui
n'ont jamais cessé depuis cette époque, et qui ont amené la séparation
d'avec son mari et l'internement de la malade à Sainte-Anne pendant
quelque temps *.

Il est difficile de dire à quelle époque remonte le goitre exophtal-
mique. On apprend seulement de la malade que, lorsqu'elle était jeune
fille, à un âge qu'elle ne peut préciser, elle eut un peu de goitre qui
disparut par l'application d'une pommade. C'est vers l'âge de 30 ans
que la tuméfaction thyroïdienne se développa pour ne plus disparaître.
Dès son jeune âge, la malade avait des palpitations; mais celles-ci ne
sont devenues véritablement incommodes que depuis la ménopause,
survenue vers 50 ans.

C'est aussi depuis cette époque que le tremblement, qui existait
depuis l'âge de 25 ans et l'empêchait d'exécuter avec les mains des
ouvrages fins, a acquis une assez grande intensité.

Il n'y a jamais eu d'exophtalmie bien apparente.

État de la malade à son entrée à l'hôpital. — Le corps thyroïde pré-
sente un gonflement notable, mais uniquement dans le lobe droit; son
volume n'a pas varié depuis longtemps. La malade y ressent de temps

1. La description détaillée des troubles mentaux a été communiquée par
M. Joffroy à la Société médico-psychologique, le 31 mars 1890.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA MALADIE DE BASEDOW. 813

en temps des battements; on y perçoit nettement un mouvement d'ex-
pansion, soit par la vue, soit par la palpation.

La malade se plaint de palpitations fréquentes, qui se produisent
au moindre effort. Elle éprouve aussi, dans ces circonstances, une
anxiété précordiale, avec sensation de constriction, qui l'oblige à s'ar-
rêter et à prendre un point d'appui. Ces accès angineux, qui durent
quelques secondes, s'accompagnent d'une sensation de crampe et de
fourmillements dans le pli du coude, dans l'avant-bras et dans les trois
derniers doigts de la main gauche, qui sont contractures en flexion.

Le cœur ne paraît pas augmenté de volume; ses bruits sont écla-
tants, réguliers; le premier bruit a le caractère d'un roulement. Le
pouls est d'ordinaire à 120, et beaucoup moins accusé à la radiale
qu'à la carotide.

Le tremblement, menu, fréquent, s'exagère beaucoup sous l'influence
de la moindre émotion. Lorsque la malade est debout, elle oscille ver-
ticalement; lorsqu'elle est assise et que ses pieds touchent le sol, ils
sont agités d'un mouvement de pédale.

Les yeux ne paraissent pas saillants: la vue s'est affaiblie, paraît-il,
depuis quelques années.

La malade a fréquemment des bouffées de chaleur au visage, qui
devient rouge; on remarque sur la face quelques varicosités. Souvent,
depuis une trentaine d'années, elle éprouve au lit une sensation de
chaleur très forte qui l'oblige à se découvrir.

La sensibilité est intacte; le réflexe cutané plantaire, normal à
gauche, est diminué à droite. Les réflexes rotuliens sont normaux
des deux côtés.

Il y a environ trente respirations par minute.

Les fonctions digestives se font bien. Toutefois il y a assez fréquem-
ment des périodes de boulimie durant huit ou quinzejours.il s'est
produit aussi vers l'âge de 50 ans une diarrhée abondante (50 selles par
jour), indolente, très fétide, qui dura peu de temps. Actuellement la
malade a de la tendance à la constipation.

Il y a un peu de polyurie ; les urines contiennent des traces d'albu-
mine. Les jambes sont enflées, surtout le soir. Depuis quelques années,
fréquemment il survient de l'engourdissement des doigts de la main
gauche (sensation de doigt mort), des crampes dans les mollets.

En mars 1890, lorsque la malade fut présentée par M. Joffroy à la
Société médico-psychologique, son état s'était modifié : les troubles
psychiques s'étaient développés, mais les symptômes de maladie de
Basedow s'étaient atténués ; il y avait de plus des phénomènes asysto-
liques assez prononcés, avec un souffle mitral au premier temps, des
battements cardiaques tumultueux, un pouls très irrégulier (84 par
minute).

En mars 1891, l'asystolie a fait des progrès; l'œdème des jambes
est très prononcé, le pouls est très irrégulier et fréquent (116-120) ;

8,4 A- JOFFROY ET CH. ACUARD.

les battements cardiaqus sont faibles et sourds; ils ne s'accompagnent
pas de souffle. Il y a une bronchite habituelle. Le malade a beaucoup
maigri ; ses forces sont beaucoup diminuées.
Mort le ii avril 1891.

Autopsie. - Les poumons sont le siège d'un œdème très notable
Foie muscade. Rate volumineuse et dure. Reins congestionnés et volu-
mineux (à droite 150 gr. ; à gauche 215). Leur surface présente des ci-
catrices déprimées d'infarctus ; le rein gauche présente aussi un in-
farctus plus récent.

Le cœur, surchargé de graisse, présente à la base quelques plaques
blanchâtres de péricardite ancienne et quelques plaques rougeâtres et
granuleuses de péricardite récente. Le péricarde contient une certaine
quantité de liquide.

Le ventricule gauche est notablement épaissi; la coloration du
muscle est à peu près normale. L'oreillette gauche est distendue par
des caillots récents. L'oreillette droite, au niveau de laquelle se trouve
le principal foyer de péricardite, renferme un caillot fibrineux, décolo-
ré, grisâtre, long de 5 à 6 centimètres et épais d'uncentim. et demi, au
centre duquel se trouve un foyer pseudo-kystique rempli de liquide pu-
riforme.Pasde lésionsdes orifices cardiaques. Pas d'athérome aortique.

Le corps thyroïde est notablement hypertrophié. Les deux lobes
sont très distincts. Le droit pèse 60 gr., le gauche 45 gr. Tous deux
sont kystiques, surtout le gauche. Sur une coupe le tissu glandulaire
est sillonné de travées blanchâtres, de consistance fibreuse, on y trouve
des plaques rouges ou rosées, irrégulières, d'autres jaune d'ocre, enfin
quelques taches d'un bleu foncé, ce qui donne à la coupe un aspect
marbré. Le lobe droit ne présente qu'un très petit nombre de cavités
kystiques ; à ses deux pointes le tissu paraît sain. Quant au lobe gauche,
il présente sur une coupe trois parties très distinctes : 1° un grand
kyste capable de contenir une amande, 2° une partie de môme dimen-
sion, de couleur café au lait, et dont le tissu est friable, 3° une petite
partie ayant les dimensions d'une noisette et dont l'aspect et la cou-
leur rappellent le tissu sain.

L'examen histologique montre, dans la plus grande partie de l'or-
gane, les particularités suivantes :

Un très grand nombre de vésicules, à l'état de repos, sont remplies de
cellules petites, granuleuses, pourvues d'un noyau bien coloré et relati-
vement volumineux; ces vésicules sont dépourvues de matière colloïde.
Certaines d'entre elles, au lieu d'être remplies de cellules, présentent une
lumière qui paraît vide. D'autres, en grand nombre, sont complètement
oblitérées et forment simplement un amas de cellules indistinctes. Souvent
ces blocs cellulaires ont un contour irrégulier ou ovalaire ; ils ne pa-
raissent pas toujours répondre à de véritables vésicules: on en voit en
effet qui sont allongés, en boyaux pleins et très probablement néofor-
més. Enfin on observe sur les coupes quelques vésicules qui contiennent

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA MALADIE DE BASEDOW. 815

une masse colloïde et dont les cellules sont aplaties, en bordure.

Dans la partie kystique, on voit des lames de tissu fibreux séparées
par des couches conjonctives à texture plus lâche et présentant de
grands espaces lymphatiques. Ces couches fibreuses entourent des
portions uniquement formées de tissu conjonctif très lâche, d'aspect mu-
queux et œdémateux. Dans ce tissu les espaces lymphatiques sont élar-
gis, les mailles conjonctives sont distendues par un exsudât clair ou fine-
ment granuleux et contiennent de nombreux leucocytes, ainsi que des
globules rouges formant parfois de véritables hémorrhagies intersti-
tielles. Dans ce tissu, on trouve des vésicules petites, dont les cellules
sont granuleuses, à contour indistinct, et qui renferment quelques boules
colloïdes.

Dans certaines parties scléreuses de la glande, quelques vaisseaux
ont des parois très épaissies.

La moelle, le bulbe et la protubérance ne présentent pas d'altération.
Le corps restiforme et le faisceau solitaire sont intacts.

Pas d'altération du nerf grand sympathique et du pneumogastrique
droit. Le pneumogastrique gauche renferme un très petit nombre de
tubes en dégénérescence wallérienne.

Obs. III (publiée dans ces Archives, janv. 1891 , p. 91).

Louise J..., âgée de 30 ans, entrée le 6 octobre 1882, salle Pinel,
n° 13, dans le service de M. Joffroy.

A 28 ans, début des attaques épileptiformes, qui se reproduisirent
par séries avec une grande fréquence, suivies de délire et de divers
troubles mentaux. Il y avait aussi des mouvements choréiformes du
membre supérieur gauche, persistant dans l'intervalle des attaques.
L'exophtalmie fut remarquée à 33 ans; puis le tremblement, la tachy-
cardie et les battements carotidiens. Il n'y avait pas de goitre apparent.

A 37 ans, à la suite d'un véritable état de mal, la malade tombe dans
le coma et meurt.

A l'autopsie on trouve une syringomyélie qui avait été absolument
méconnue pendant la vie et une dilatation angiomateuse des veines dans
le lobe occipital de l'hémisphère droit et sur la partie postérieure de la
pie-mère spinale, principalement à la partie supérieure du renflement
cervical.

Le bulbe est respecté par la lésion syringomyélique. L'examen mi-
croscopique montre seulement une distension générale de ses vaisseaux;
mais les corps restiformes et les faisceaux solitaires sont normaux.

Les nerfs grand sympathique et pneumogastrique, examinés du côté
droit, ne présentent pas d'altérations.

Le corps thyroïde présente un volume normal; mais il est le siège
de lésions histologiques. La plupart de ses vésicules sont énormément
distendues par de la matière colloïde; elles sont rompues souvent les
unes dans les autres, et l'on peut voir en différents points des coupes les

816

A. JOFFROY ET CU. ACHARD.

vestiges de ces cloisons rompues. Les petits kystes ainsi formés par la
confluence de plusieurs vésicules sont séparés par des cloisons conjonc-
tives extrêmement minces, revêtues d'épithélium aplati, détaché par
place, et contenant de très fines granulations graisseuses que l'acide os-
mique met en évidence. Les vaisseaux de l'organe sont gorgés de sang.
Le corps pituitaire ne présente pas de lésion.

Obs. IV (publiée dans ces Archives, mai 1893, p. 406).

Clémentine B..., âgée de 49 ans, entrée le 29 mars 1885, salle Ros-
tan, n° 23, dans le service de M. JofTroy à la Salpêtrière.

Début à 43 ans, à la suite d'une attaque avec perte de connaissance;
troubles de la marche, exophtalmie. Puis apparition de douleurs ful-
gurantes, de crises gastriques, d'une arthropathie du genou et d'autres
symptômes de tabès.

Entrée à la Salpêtrière à 49 ans, elle présente, outre les signes du
tabès, une exophtalmie très accusée, du- tremblement et un peu de
tachycardie, mais pas de goitre apparent. En outre, elle était hystérique.

La malade étant morte de tuberculose pulmonaire à 55 ans, on
trouve à l'autopsie le corps thyroïde volumineux et pesant 46 grammes.

Les lésions des centres nerveux sont celles du tabès. Dans le bulbe,
la sclérose occupe les cordons de Goli et une zone mince qui s'étend
obliquement du noyau du faisceau grêle en dedans, jusqu'au noyau du
corps restiforme en dehors. Il n'y a pas d'altération du corps restiforme
ni du faisceau solitaire.

Les nerfs des membres présentent quelques altérations dégénératives.
Le grand sympathique droit est sain. Le pneumogastrique droit ren-
ferme quelques tubes en dégénérescence wallérienne.

L'examen histologique du corps thyroïde y montre des vésicules à
divers stades d'évolution. Un assez grand nombre de cavités sont
kystiques et remplies de matière colloïde. Il y a aussi une grande
quantité de vésicules petites, renfermant de petites cellules en abondance.
Le tissu conjonctif interstitiel présente un léger degré de sclérose.

Obs. V. — Haut..., morte en décembre 1889. Goitre exophtalmique.
Observation purement anatomique.

Les centres nerveux ont été seulement examinés. A la région lom-
baire, la moelle est le siège d'une sclérose très prononcée qui intéresse
à peu près toute l'étendue des cordons postérieurs; la pie-mère est
épaissie en cet endroit. A la région cervicale, la moelle présente un
peu de sclérose au niveau de la partie postérieure des cordons de Goll.
Mais la lésion principale est dans les cordons de Burdach, respectant à
peu près entièrement les zones marginales de Westphal.

Dans le bulbe et la protubérance on remarque que les faisceaux so-
litaires présentent un léger degré d'atrophie. Les tubes nerveux qu'ils
renferment semblent plus rares qu'à l'état normal, tant dans la boucle

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA MALADIE DE BASEDOW. 817

du faisceau que dans sa portion longitudinale. Mais on n'y observe d'ail-
leurs pas de tubes en voie de dégénérescence. Les corps restiformes ne
présentent pas de lésions.

0bs# vi. — Hug..., âgée de 37 ans, lingère, entrée le 28 janvier 1889,
salle Louis, n° 9, à l'infirmerie de la Salpêtrière, dans le service de
M. Joffroy.

Réglée à 16 ans, la malade eut à 18 ans une suppression des mens-
trues qui dura neuf mois. Quelque temps après, elle eut un érysipèle
de la face qui fut suivi d'une nouvelle suppression des règles. Celles-ci
sont normales depuis l'âge de 21 ans. Un an après l'érysipèle la malade
remarqua qu'elle engraissait rapidement, qu'elle enflait; en môme
temps son appétit augmentait.

« A 23 ans, dit M. Hartmann *, qui observa la malade quelques années
avant nous, les yeux, au dire de la malade et de sa mère, devinrent
très saillants ; en même temps le cou augmenta de volume, fut plus
gros qu'il ne l'est actuellement, et la malade eut, chose nouvelle, des
accès de palpitations. A quatre ou cinq reprises, elle eut des crises ner-
veuses avec cris, contorsions, perte de connaissance. En même temps,
le caractère changea, la malade devint facilement irritable; à cette
époque, dit-elle, elle pleurait pour un rien. Le médecin, M. Crestey,
qu'elle alla consulter à deux reprises, la traita pour un goitre exophtal-
mique. Au bout de quelque temps, l'exophtalmie et le volume du
cou diminuèrent, mais à la même époque elle fut prise d'une grande
faiblesse qui persista depuis. »

Puis apparut une tuméfaction des téguments, localisée primitive-
mentaux pieds et qui progressivement, dans l'espace de quelques mois,
envahit les cuisses, le tronc, les membres supérieurs et la face. Depuis
lors cette tuméfaction myxœdémateuse n'a pas subi de modifications.
En même temps la respiration devint un peu plus difficile et la parole
se ralentit.

Les fonctions digestives s'accomplissaient normalement, et, à part
trois ou quatre crises de petite hystérie qui ont eu lieu dans l'espace de
deux années, on ne trouve aucun phénomène saillant dans l'évolution
de la maladie2.

Etat delà malade à son entrée à la Salpêtrière. — Le faciès est bouffi
et hébété. Les yeux sont sans expression; les paupières font autour
d'eux des bourrelets saillants; la paupière supérieure surtout est
fortement proéminente. Le nez est épaté, déprimé à la base. La
bouche est tombante, les lèvres et les oreilles épaisses, le menton court

1. Hartmann, Observation de myxœdème. {France médicale, 17 et 19 iuin
1884, p. 867 et 881.) J

2. D'après des renseignements complémentaires qui nous ont été obligeam-
ment fournis par M. Hartmann, la pression artérielle, mesurée par M. Fr. Franck
était inférieure de 4 ce. de mercure à la normale.

ARCH. DE M ÉD. EXPÉR. — TOME V.

54

818

A. JOFFROY ET CH. ACIIARD.

et arrondi, à double saillie. La coloration rouge pâle des joues tranche
sur le teint uniformément jaune verdâtre du visage. Les rellets verdâtres
sont particulièrement accusés au niveau des paupières inférieures et
au voisinage des narines. Les muqueuses labiales sont ternes, mais
non entièrement de'colorées. La consistance des téguments épaissis est
dure, et la pression la plus forte exercée avec le doigt n'y détermine pas
de dépression en godet.

Les cheveux sont rares, surtout sur la partie médiane du crâne. Ils
sont épais, d'une couleur rouge brun. On remarque sur le crâne des
taches jaunâtres, pigmentées. Le cou est volumineux et se continue
presque sans ressaut avec la face. Le pli cutané y est fort épais et
prouve d'une façon évidente que l'hypertrophie siège dans les téguments.
Par la palpation on constate le relief normal des cartilages du larynx,
mais on n'arrive pas à percevoir le corps thyroïde, qui semble entière-
ment disparu. On ne trouve à sa place que quelques nodules de consis-
tance fibreuse.

Toutes les autres parties du corps sont le siège de la même infiltra-
tion myxœdémateuse. La face dorsale des mains est recouverte par une
peau assez mince, rugueuse, sèche, fendillée. Ces caractères dispa-
raissent au niveau des deux dernières phalanges des doigts; ils n'existent
pas non plus à la paume de la main. On les retrouve, mais moins
prononcés, sur la face antérieure des jambes. Aux poignets, l'infiltra-
tion myxœdémateuse est plus prononcée que partout ailleurs.

Il n'existe aucun trouble dans les mouvements ; la malade se lève et
marche facilement. Mais la fatigue survient promptement, et l'ascension
d'un escalier lui est particulièrement pénible. Force dynamométrique
des mains : 12 à droite, 18 à gauche.

La langue est un peu pâle, étalée, volumineuse. Les contours des
narines sont arrondis, épaissis; la muqueuse des fosses nasales est le
siège d'une tuméfaction générale, particulièrement au niveau du cornet
moyen du côté gauche; elle ne cède pas sous la pression d'une sonde.
Le pharynx est normal. Les cordes vocales ne sont pas épaissies, mais
présentent de la parésie des dilatateurs glottiques; elles n'arrivent au
contact qu'après une série d'oscillations successives (nystagmus des
cordes vocales). (Examen rhinoscopique et laryngoscopique pratiqué par
M. Ruault.) La voix est faible, multitonale, saccadée par suite de la gêne
respiratoire.

Le rythme respiratoire est un peu accéléré (28 à 30 par minute);
pas de signes physiques thoraciques.

Les battements du cœur sont normaux. Pouls : 80.

Pas de troubles digestifs. Urines en quantité normale (1 140 ce.
par jour), de couleur pâle, à réaction acide. Densité 1 015. Pas de sucre
ni d'albumine. Résidu sec, 38 grammes par litre; urée, 14sr,16; chlo-
rures, 6sr,5; phosphates, ls',74.

Pas de troubles de la sensibilité générale et spéciale. Pas de trem-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA MALADIE DE BASEDOW.

819

blement ni de contractures. Les réflexes tendineux sont un peu faibles.

Le sommeil est bon et régulier. La malade ne dort pas dans la
journée.

L'intelligence est relativement assez bien conservée. La malade est
devenue un peu plus apathique ; sa mémoire s'est un peu affaiblie depuis
six ans; les efforts d'intelligence la fatiguent plus vite qu'autrefois; elle
ne peut lire bien longtemps, mais sa raison n'est nullement altérée.
C'est la difficulté de la respiration qui gêne surtout sa conversation. Son
caractère est doux et facile.

Le 20 septembre, la malade est prise de troubles dyspeptiques, sans

Fig. 1. — Coupe du corps thyroïde (Obs. VI).
On voit au milieu du tissu de sclérose quelques vestiges de vésicules thyroïdiennes.

fièvre. Elle tombe dans l'abattement. La température périphérique et
centrale s abaisse, et la malade meurt le 26 septembre

Autopsie. - La plèvre gauche est le siège d'un épanchement citrin
de 2 litres environ. Elle présente en outre de nombreuses petites
tumeurs, aplaties ou allongées, dont les dimensions varient de celles
d une noix a celles d'un pois. Quelques-unes sont sessiles, d'autres pédi-
culees ou libres dans la cavité pleurale. A la coupe elles présentent une
consistance ferme et élastique. L'examen microscopique y montre
la structure du fibro-sarcome ; à la surface des tumeurs^on trouve des

[ni"",* «,T efntrrr0iSéS; dans Ia Pondeur se voient des ou-
bliions de cellules fusiformes dans un stroma fibreux assez riche

820

A. JOFFROY ET Cil. ACDARD.

Les bases des deux poumons sont atélectasiées.

Le péricarde contient 500 grammes de liquide citrin. Son feuillet
viscéral est épaissi. Le cœur paraît normal. Athérome aortiquepeu pro-
noncé.

Foie normal. Rate petite et ferme. Reins normaux; pas de lésions
histologiques.

Rien à noter dans les organes génito-urinaires, si ce n'est la pré-
sence d'un petit kyste dans l'ovaire droit.

L'encéphale ne présente pas de lésion; il pèse 1200 grammes. Pas
de lésions histologiques dans divers fragments examinés, si ce n'est la
présence d'un petit foyer d'hémorrhagie capillaire dans une gaine péri-
vasculaire de la première circonvolution frontale.

La dissection du cou montre que le corps thyroïde est remplacé par
une masse fibreuse qui a conservé plus ou moins bien la forme des
lobes latéraux; cette masse, dont l'épaisseur atteint à peine 1 centi-
mètre, est très adhérente à la trachée. Les artères qui s'y rendent ont
un calibre très réduit.

L'examen histologique de cette masse thyroïdienne montre qu'elle
est formée surtout de tissu fibreux au milieu duquel on rencontre des
vésicules adipeuses en assez grand nombre. Cette masse est parcourue
par des artères à parois très épaissies et présentant des altérations
manifestes d'athérome. En outre on découvre dans le tissu fibreux de
petits amas cellulaires, en fort petit nombre, qui représentent les ves-
tiges des vésicules. Ces amas forment des groupes d'une dizaine environ.
Chacun d'eux est constitué par quelques cellules accolées, à proto-
plasma granuleux et à contours indécis. Ils sont séparés les uns des
autres par de minces travées conjonctives. De plus, au milieu du tissu
fibreux, dans lequel les noyaux cellulaires sont assez nombreux, on
trouve parfois de petits amas d'éléments embryonnaires dans lesquels il
est impossible de retrouver des restes de vésicules.

La moelle, le bulbe et la protubérance ne présentent pas d'altération.
Intégrité du faisceau solitaire et du corps restiforme. Pas de lésions
des nerfs grands sympathiques, pneumogastriques, récurrent droit,
musculo-cutané.

La peau, examinée par M. Balzer, ne présente d'autre modification
que l'abondance du tissu adipeux.

Un certain nombre de particularités nous paraissent devoir
être relevées dans les observations qui précèdent.

Au point de vue clinique, la première observation est un
exemple de guérison à peu près complète delà maladie, qui
ne s'est guère manifestée que sous la forme de deux poussées
successives.

Il est intéressant aussi de noter avec quelle fréquence la

ANAT0MIE PATHOLOGIQUE DE LA MALADIE DE BASEDOW.

maladie de Basedow s'est associée dans ces cas avec d'autres
états morbides : l'hystérie (obs. I, IV et VI), la syringomyélie
et un angiome veineux du cerveau (obs. III), le tabès (obs. IV),
le délire mélancolique (obs. II). Mais, sous le rapport des asso-
ciations de ce genre, l'observation VI est assurément la plus
instructive : elle montre le syndrome goitre exophtalmique
apparaissant au début du développement du syndrome myxœ-
dème. Or le myxœdème étant généralement reconnu comme
une affection produite par l'atrophie du corps thyroïde, on est
amené à se demander (comme M. Hartmann en 1884, à propos
de cette même malade, l'avait déjà fait, mais sans l'affirmer)
s'il n'y a pas un lien étroit entre ces deux états morbides, et
s'il ne s'agit pas là de deux affections qui dériveraient d'une
même cause ayant son siège dans le corps thyroïde.

Il nous parait que cette combinaison n'est nullement for-
tuite, et nous en connaissons d'ailleurs plusieurs autres
exemples. Kovalevski 1 a observé un cas dans lequel le myxœ-
dème s'est développé chez une femme atteinte de goitre
exophtalmique. Sollier 2 rapporte deux observations dans les-
quelles on voit des accidents de goitre exophtalmique appa-
raître avec le myxœdème. Harris et Wright3 signalent dans
un cas la production d'une tuméfaction du cou plusieurs
années avant le développement du myxœdème. Récemment
von Jacksh 1 a publié aussi un fait de maladie de Basedow
avec myxœdème chez le même malade et Bowles5 a vu deux
fois le gloître exophtalmique précéder le myxœdème6.

Peut-être s'agit-il là d'une poussée hypertrophique, se
manifestant au début ou dans le cours d'une affection scléro-
sante du corps thyroïde. En tout cas, il nous semble que l'ap-
parition du goitre exophtalmique pendant l'évolution d'un

1. Kovalevski, Arck. de neurologie, 1889, t. XVIII, p. 427.

2. Sollier, Rev. de médecine, déc. 1891, p. 1000.

3. Harris et Wriqht, Lancet, april 9, 1892, vol. I, p. 758.

4. Von Jacksfi, Soc. des médecins allemands de Prague, janv. 1893.

5. Med. Soc. of London, oct. 16, 1893.

6. Dans le même ordre d'idées on peut citer le fait de Hadden {Clinic. Soc.
of London, febr. 1885) qui a observé deux sœurs, dont l'une était atteinte de
goitre exophtalmique, l'autre de myxœdème.

B" A. JOFFROY ET Cn. ACHARD.

myxœdème est un argument d'un grand poids en faveur de
l'origine thyroïdienne de la maladie de Basedow.

Au point de vue anatomo-pathologique, nos observations
mettent en relief l'absence habituelle de lésions du système
nerveux dans la maladie de Basedow. Si l'on met hors de cause,
en effet, les lésions de la syringomyélie et du tabès dans les
observations III et IV», on voit que les altérations du bulbe,
et en particulier celles du faisceau solitaire et du corps res-
tiforme , données comme appartenant en propre au goitre
exophtalmique, faisaient ici défaut. Le seul cas où nous ayons
noté une atrophie du faisceau solitaire, légère à vrai dire,
n'a pas une bien grande valeur, car il s'agit d'un fait purement
anatomique ; et ce qui achève d'ôter à cette constatation toute
valeur positive, c'est qu'il existait en même temps une sclé-
rose médullaire qu'on ne saurait évidemment rattacher à la
maladie de Basedow.

Les autopsies que nous avons pratiquées nous ont aussi
démontré la fréquence des altérations thyroïdiennes : celles-ci
n'ont fait défaut dans aucun des cas où le corps thyroïde a
été examiné. Alors même que l'organe ne paraissait pas
modifié pendant la vie, il s'est montré hypertrophié à l'au-
topsie (obs. I et IV), ou bien, s'il avait gardé son volume nor-
mal, l'examen histologique y a révélé des altérations de
structure (obs. III). Déjà M. J. Renaut2, Môbius, ont attiré l'at-
tention sur des faits semblables, et récemment MM. Marie et
Marinesco3 en ont publié un nouvel exemple.

1. Nous avons discuté dans un travail précédent (Voy. ces Archives, 1893, p. 404),
à propos du cas qui fait le sujet de notre observation IV, la question des rap-
ports existant entre les lésions bulbaires du tabès et le goitre exophtal-
mique. Depuis la publication de ce travail, MM. Marie et Marinesco {Rev. neu-
rologique, 1893, p. 250) ont rapporté une nouvelle observation de maladie de
Basedow combinée au tabès : ils ont trouvé dans ce cas des altérations du
faisceau solitaire et de la racine ascendante du trijumeau.

2. J. Renaut (de Lyon), in Thèse de Biîrtoye (Lyon, 1888), signale la pré-
sence de petits kystes à parois dures, et l'existence constante d'une thyroïdite
interstitielle, ayant, selon lui, pour conséquence l'annulation du réseau lympha-
tique extrêmement riche du corps thyroïde.

3. Loc. cit.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA MALADIE DE BASEDOW. 823

Ces faits sont importants parce qu'ils enlèvent à la théorie
nerveuse l'argument tiré de l'intégrité apparente du corps
thyroïde. 11 lui enlèvent aussi cet autre argument, qui semble
l'un des plus solides, et qui repose sur le début parfois sou-
dain des accidents de la maladie de Basedow, à la suite d'une
violente émotion par exemple. En effet, il se pourrait en
pareil cas que la lésion thyroïdienne existât de plus ou moins
longue date d'une façon latente, sans hypertrophie apparente :
dès lors, la cause occasionnelle invoquée comme l'origine
première des accidents aurait simplement agi en grossissant
des symptômes effacés jusque-là et en provoquant, dans l'évo-
lution latente d'une maladie de Basedow méconnue, une de
ces poussées aiguës comme il s'en produit fréquemment de
semblables, dans les mêmes circonstances, au cours de la
maladie confirmée. N'est-ce pas ainsi qu'un traumatisme met
parfois en évidence un mal de Pott, une coxalgie, un néo-
plasme ignorés?

En même temps que la fréquence des altérations thyroï-
diennes, il importe de signaler aussi leur grande diversité.
Si on laisse de côté l'observation VI, dans laquelle l'atrophie
scléreuse du corps thyroïde ne représentait plus que des
lésions de myxœdème, on remarque que, dans les quatre
autres observations où le corps thyroïde a été examiné, la
nature et la répartition des altérations ne sont point compa-
rables. Ainsi l'observation III se distingue des autres par la
distension kystique des vésicules, entraînant un amincisse-
ment atrophique, par compression, des cloisons interstitielles.
Dans les autres cas, ce qui domine, au contraire, c'est, pour
l'élément parenchymateux, la diminution de la fonction sécré-
toire, ou du moins la disparition plus ou moins étendue de la
substance colloïde, la vacuité des vésicules, leur transforma-
tion en amas cellulaires pleins, et même, comme dans l'ob-
servation II, leur tendance à la néoformation adénomateuse.
Quant au tissu conjonctif interstitiel, ou bien il est le siège
d'une sclérose assez légère, ou bien, comme dans l'observa-
tion II, la sclérose s'accompagne d'une sorte de distension
œdémateuse avec hémorrhagies interstitielles et infiltration
leucocytique.

I

A. JOFFROY ET Cil. ACUARD.

Cette diversité des lésions conduit à se demander s'il ne
s'agit pas là de processus variés frappant le corps thyroïde et
produisant un syndrome thyroïden uniforme, qui serait le
goitre exophtalmique et qui pourrait être comparé à d'autres
grands syndromes, tels que l'urémie et l'ictère grave, en-
gendrés par des lésions de causes diverses.

Un dernier trait qui ressort de nos observations anato-
miques, c'est la ressemblance des lésions, dans certains cas,
avec celles du goitre vulgaire (kystes, sclérose, etc.). Il n'y a
rien, au point de vue anatomique, qui puisse distinguer le
goitre simple du goitre de la maladie de Basedow. Cette con-
statation se concilie fort bien, il est bon de le remarquer,
avec les faits, qui ne sont pas exceptionnels, dans lesquels
on a vu les symptômes de la maladie de Basedow se développer
chez des sujets porteurs d'un goitre plus ou moins ancien et
endémique. Il est vrai que certains auteurs ont cherché à dis-
traire les faits de cet ordre du cadre de la maladie de Basedow
et les ont qualifiés de « faux goitres exophtalmiques » ou
encore de « goitres exophtalmiques chirurgicaux. »

.Mais si l'on examine attentivement les faits, on n'y re-
connaît vraiment pas les éléments d'une distinction légitime.
L'anatomie pathologique ne les fournit point, nous venons de
le dire. La clinique, d'autre part, ne permet pas d'établir une
séparation radicale entre ces goitres exophtalmiques préten-
dus faux et les symptômes si nombreux, si variés et si mobiles
de la maladie de Basedow classique. La thérapeutique elle-
même n'autorise pas cette distinction, puisque certains cas
de maladie de Basedow ont pu être améliorés par des opéra-
tions pratiquées sur le corps thyroïde. Ainsi, d'accord avec
Môbius, nous pensons que ces faux goitres exophtalmiques
doivent rentrer dans le cadre de la maladie de Basedow, et
il n'est pas douteux qu'il s'agisse là d'une altération thyroï-
dienne primitive.

En résumé, des constatations anatomiques que nous avons
faites relativement à l'état du corps thyroïde découlent de
puissants arguments on faveur de l'origine thyroïdienne de
la maladie. Quant à la nature de ces lésions, à la manière

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA MALADIE DE BASEDOW. 825

dont elles agissent pour produire les symptômes de l'affec-
tion, c'est ce qu'il est impossible de préciser actuellement.

Nous le répétons, les théories qui se partagent aujourd'hui
la pathogénie du goître exophtalmique ne sont pas suscep-
tibles d'une démonstration : ce ne sont encore que des hypo-
thèses. Mais nous croyons que le meilleur moyen d'arriver à
la solution du problème est de rassembler le plus grand
nombre possible de faits examinés aux points de vue spé-
ciaux que nous nous sommes attachés à faire ressortir.

V